DEFINIÇÃO

A assistência à saúde suplementar ou auxílio-saúde compreende assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica, terá como diretriz básica o implemento de ações preventivas voltadas para a promoção da saúde e será prestada pelo Sistema Único de Saúde – SUS, diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver vinculado(a) servidor(a) ou mediante convênio ou contrato, ou ainda na forma de auxílio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelos servidores e servidores com vínculo ativo ou aposentado(a)(s), e seus dependentes ou  pensionistas com planos ou seguros privados de assistência à saúde.

CANAL DE SOLICITAÇÃO

SOUGOV
Processo SEI

REQUISITOS BÁSICOS

a. Servidor ativo ou inativo, familiar ou pensionista do poder executivo federal, da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia e de Roraima;
b. Servidor optante por uma das modalidades oferecidas pelo órgão: convênio, contrato, prestação direta.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA INSTRUÇÃO DO PROCESSO

a. Documento comprobatório emitido pela operadora ou intermediária, com indicação do titular e composição do grupo (dependentes), identificação do valor devido por cada beneficiário, o tipo de cobertura assistencial (médico- hospitalar ou odontológico) e autorização de funcionamento expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
b. Último comprovante de pagamento do plano (carnê/boleto e recibo de quitação);
c. Certidão de casamento ou escritura pública declaratória de união estável com companheiro (a) ou relação homoafetiva (caso não conste no assentamento funcional).
d. RG e CPF dos dependentes;
e. Certidão de nascimento dos filhos, enteados ou menor sob guarda judicial;
f. Comprovante de matrícula atualizado de instituição de ensino regular reconhecido pelo MEC, caso o filho ou legalmente constituído, esteja na faixa etária entre 21 e 24 anos.

i. Contrato do Plano de Saúde constando: que o servidor é o titular do plano e os nomes dos demais beneficiários (dependentes) com a identificação do valor devido por cada beneficiário; o tipo e código de plano contratado; código da ANS, e que o plano contratado atende ao padrão mínimo constante das normas relativas ao rol de procedimentos e eventos em saúde editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, conforme disposto na Portaria Normativa nº. 1, de 9 de março de 2017, do Ministério do Planejamento;
ii. Cópia do boleto de pagamento do mês de requerimento;
iii. Comprovantes de quitação do mês de requerimento.

INSTRUÇÕES - SOUGOV

a. A solicitação de Inclusão, alteração e exclusão é realizada via SouGOV:

Inclusão: https://www.gov.br/servidor/pt-br/acesso-a-informacao/faq/sou-gov.br/saude-suplementar/como-solicitar-assistencia-a-saude-suplementar-teste(link is external)
Alteração: www.gov.br/servidor/pt-br/acesso-a-informacao/faq/sou-gov.br/saude-suplementar/copy_of_como-solicitar-assistencia-a-saude-suplementar(link is external)
Exclusão: www.gov.br/servidor/pt-br/acesso-a-informacao/faq/sou-gov.br/saude-suplementar/encerrar-plano

INFORMAÇÕES GERAIS

a. Poderão ser beneficiários do plano de assistência à saúde suplementar, na condição de dependentes do servidor:
i. Cônjuge ou companheiro(a), inclusive em união homoafetiva;
ii. Pessoa judicialmente separada, divorciada ou com união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, que receba pensão alimentícia;
iii. Filhos e enteados solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;
iv. Filhos e enteados entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;
v. Menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observadas as alíneas "iii" e "iv".
b. Não poderão ser simultaneamente beneficiários da assistência à saúde suplementar, na condição de dependentes do servidor, o cônjuge ou companheiro e a pessoa judicialmente separada ou divorciada que receba pensão alimentícia.
c. Apenas os dependentes cadastrados no assentamento funcional do servidor poderão ser beneficiários do plano para fins de percepção do benefício. Desta forma, caso o dependente ainda não esteja cadastrado, o servidor deverá solicitar previamente sua inclusão.
d. Pais e mães não estão incluídos no rol de vínculos de parentesco que permitem o pagamento na condição de dependência.
e. Modalidades:
i. Auxílio-saúde: O servidor é titular do plano de saúde e recebe um valor mensal para custeá-lo.
ii. Ressarcimento: O servidor paga o plano de saúde e recebe o reembolso das despesas.
f. Para ter direito à assistência à saúde suplementar na modalidade de ressarcimento (auxílio de caráter indenizatório), o servidor deve ser beneficiário de plano de saúde na condição de titular.
g. O pagamento do auxílio está condicionado à comprovação de que o plano atende ao padrão mínimo constante nas normas relativas ao rol de procedimentos e eventos em saúde editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme disposto na Portaria Normativa no 1, de 9 de março de 2017, do Ministério do Planejamento. Excetua-se dessa regra os planos de saúde contratados antes da vigência da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.
h. A assistência à saúde na modalidade de ressarcimento somente é devida a partir do requerimento, não retroagindo a valores pagos nos meses anteriores.
i. Após o deferimento do requerimento inicial do auxílio de caráter indenizatório (ressarcimento), o servidor deverá encaminhar até o mês de abril do ano subsequente a comprovação dos gastos realizados no ano anterior. Caso não efetue a comprovação, estará sujeito a desconto em folha referente à reposição aos cofres públicos dos valores recebidos e não comprovados.
j. O auxílio será incluído no contracheque do titular do benefício e será pago mensalmente.
k. Se o plano de saúde contratado pelo servidor, por imposição das regras da operadora, não permitir a inscrição de dependentes, obrigando a realização de um contrato para cada beneficiário, o servidor deverá apresentar declaração da operadora informando que ele é o responsável financeiro pelo pagamento do plano.
l. O valor da per capita de assistência à saúde suplementar será cancelado automaticamente em razão do filho e/ou enteado ter completado 21 (vinte e um) anos, podendo ser restabelecido após apresentação do comprovante de matrícula e da comprovação da dependência econômica, sendo os efeitos financeiros gerados a partir da data do requerimento.
m. Para comprovação de dependência econômica pode ser apresentada declaração de imposto de renda do servidor ou aposentado, em que conste o interessado como seu dependente ou dois documentos da lista abaixo (Decreto nº. 3.048/1999)
i. Prova de residência no mesmo domicílio;
ii. Registro em associação de qualquer natureza, no qual conste o nome do interessado como dependente do servidor;
iii. Apólice de seguro de vida no qual conste o servidor como titular do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária;
iv. Ficha de tratamento em instituição de assistência médica, da qual conste o servidor como responsável;
v. Escritura de compra e venda de imóvel pelo servidor em nome do dependente;
vi. Disposições testamentárias;
vii. Declaração especial feita perante tabelião;
viii. Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil;
ix. Procuração ou fiança reciprocamente outorgada;
x. Conta bancária conjunta;
xi. Anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados; e
xii. Quaisquer outros que possam levar à comprovação do fato ou da situação.
n. Cálculo e Limites do Valor do Ressarcimento para Assistência à Saúde Suplementar
o. O valor do ressarcimento destinado ao servidor para auxílio na cobertura da assistência à saúde suplementar é estabelecido pela Portaria nº 8/2016, emitida pelo Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. De acordo com esta Portaria, a determinação do valor a ser ressarcido, conhecido como valor per capita, é feita levando-se em consideração a remuneração e a idade do servidor. Quando se trata do ressarcimento devido aos dependentes do servidor, o cálculo incorpora tanto a remuneração do servidor quanto a idade do dependente.

FUNDAMENTAÇÃO LEGAL

1. Art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990
2. Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004
3. Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME Nº 97, DE 26/12/2022
4. Ofício Circular nº 09, de 18 de novembro de 2009
5. Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016

CONTATO

Coordenação de Registro e Controle de Pessoal – COREC/DIGEP/PROGEP
Telefone: (98) 3272 – 8809 / 8810
Email: corec.progep@ufma.br / digep.progep@ufma.br